■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016.1.27.>

[  ] 설치검사, [  ] 정기시설검사

신청서(결과통지서 겸용)

접수번호 :

접수일자 :

처리기간

1개월

신청인

상   호(명  칭)

사업자등록번호

성   명(대표자)

Email

(세금계산서 발급용)

주          소

전  화  번  호

팩  스  번  호

담당자 /휴대폰

검 사 신 청 내 용

(시설번호)어린이놀이시설명

놀이기구 설치현황

설치장소

설치면적(㎡)

검사희망일

「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 [  ] 설치검사, [  ] 정기    시설검사를 신청 합니다.

년      월     일

신 청 인             (서명 또는 인)

사단법인 한국생활환경안전협회장 귀하

검 사 결 과

판      정

[  ] 합격                             [  ] 불합격

불합격사유

항  목

기 준 치

결 과 치

비      고

귀하가       년     월     일자로 신청한 [  ] 설치검사, [  ] 정기시설검사 결과, 위와 같이 판정되었음을 통지합니다.

년      월     일

사단법인 한국생활환경안전협회장    (직인생략)

첨부서류

1. 설치검사 신청 시

가. 어린이놀이시설의 배치도(사진을 포함합니다) 1부

나. 어린이놀이시설에 설치된 어린이놀이기구의 목록 (안전검사번호나 안전인증번호를 포함합니다) 1부

다. 어린이활동공간 확인검사 결과 증명서 1부

라. 어린이놀이시설의 설치 장소에 관한 약도 1부

2. 정기시설 검사 신청 시

가. 설치검사 합격증 1부

3. 재검사 신청 시

가. 설치검사결과통지서 또는 정기시설검사결과통지서

수 수 료

「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료

유의사항

검사기관은 처리기간(30일)까지 검사업무 처리를 완료하여야 합니다. 다만, 신청인이 희망하는 일자에 검사를 실시하는 경우에는 처리기간까지    처리한 것으로 봅니다.

담당자 :                (서명)

기술책임자 :            (서명)

기타 협의사항 등 :

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

안전검사

□

판정

□

통보

신청인

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

KESA-QP-12-01(00)

신청서 접수   TEL: 031-898-0325    FAX : 031-898-4901    kesa0325@naver.com